Οφθαλμικό Ουλώδες Πεμφιγοειδές (Ocular Cicatricial Pemphigoid or Ocular Mucous Membrane Pemphigoid)

Το ουλώδες πεμφιγοειδές είναι ένα συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα που επηρεάζει κυρίως βλεννογόνους όπως είναι ο επιπεφυκότας, η ρινική κοιλότητα, το στόμα, ο φάρυγγας και τα γεννητικά όργανα. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί επίσης να εμφανιστεί και στον οισοφάγο, την τραχεία και το δέρμα. Το 70% των ασθενών με ουλώδες πεμφιγοειδές παρουσιάζουν την νόσο μόνο στα μάτια. Η προοδευτική φλεγμονώδης και ουλώδης φύση της νόσου οδηγεί σε σοβαρή απώλεια όρασης στο 30% των ασθενών και σε τύφλωση και των δύο ματιών στο 20% των ασθενών.

Ασθενής με Συμβλέφαρα και Τριχίαση λόγω Οφθαλμικού Ουλώδους Πεμφιγοειδούς

Η αιτία της εμφάνισης ουλώδους πεμφιγοειδούς δεν είναι ακόμα γνωστή. Αν και κάποιοι ασθενείς φαίνεται να έχουν γενετική προδιάθεση, για τους περισσότερους δεν υπάρχει κάποιος συγκεκριμένος παράγοντας κινδύνου.

Τα συμπτώματα του οφθαλμικού ουλώδους πεμφιγοειδούς εξαρτώνται από το στάδιο της νόσου.

Στο πρώιμο στάδιο παρατηρείται χρόνια ερυθρότητα και ερεθισμός στον επιπεφυκότα, τα οποία δεν ανταποκρίνονται σε οφθαλμικά κολλύρια.

Καθώς εξελίσσεται η νόσος ακολουθεί υποεπιθηλιακή ίνωση και δημιουργία ουλών στον έσω κανθό και στο εσωτερικό των βλεφάρων με συρρίκνωση των κολπωμάτων, σχηματισμό συμφύσεων στον επιπεφυκότα (συμβλέφαρα), εντρόπιο (δηλαδή στροφή του βλεφάρου προς τα μέσα) και τριχίαση. Σε αυτή την φάση τα συμπτώματα επιδεινώνονται και ο/η ασθενής έχει χρόνιο ερεθισμό, δακρύρροια, αίσθηση καύσου και ξένου σώματος.
Στο τελικό στάδιο της νόσου, ο/η ασθενής πάσχει από υποτροπιάζοντα ελλείμματα του επιθηλίου του κερατοειδούς, τα οποία τελικά οδηγούν στην επικάλυψή του με επιπεφυκότα και στην κερατινοποίηση ολόκληρης της οφθαλμικής επιφάνειας με αποτέλεσμα την τύφλωση.

Συμβλέφαρα και Μερική Επικάλυψη Κερατοειδούς με Επιπεφυκότα σε Ασθενή με Οφθαλμικό Ουλώδες Πεμφιγοειδές

Στο 1/3 των ασθενών με ουλώδες πεμφιγοειδές η νόσος εξελίσσεται πιο γρήγορα με σημαντική φλεγμονή και έλκη σε ολόκληρη την οφθαλμική επιφάνεια. Ο έγκαιρος έλεγχος αυτής της επιθετικής μορφής της νόσου είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη της εξέλιξής της.

Η έγκαιρη διάγνωση και η επιθετική αντιμετώπιση του οφθαλμικού ουλώδους πεμφιγοειδούς είναι υψίστης σημασίας για να αποφευχθεί η τύφλωση. Η γιατρός Δρ. Παλιούρα θα διεξάγει μια πλήρη οφθαλμολογική εξέταση για την αναγνώριση κλινικών σημείων που σχετίζονται με το ουλώδες πεμφιγοειδές και θα προτείνει βιοψία επιπεφυκότα με ανοσοφθορισμό για την επιβεβαίωση της διάγνωσης.

Τήξη Κερατοειδούς σε Ασθενή με Επιθετικό Οφθαλμικό Ουλώδες Πεμφιγοειδές

Η βιοψία επιπεφυκότα είναι απαραίτητη διότι υπάρχουν και άλλα οφθαλμικά νοσήματα με παρόμοια συμπτώματα και κλινική εμφάνιση, όπως είναι η χρόνια ουλώδης επιπεφυκίτιδα που οφείλεται σε χρόνια χρήση κολλυρίων, το σύνδρομο Stevens-Johnson (SJS), η νεοπλασία οφθαλμικής επιφάνειας, η ατοπική κερατοεπιπεφυκίτιδα, η οφθαλμική ροδόχρους νόσος, τα οφθαλμικά χημικά και θερμικά εγκαύματα, η παρανεοπλαστική πέμφιγα, η σαρκοείδωση, η ασθένεια μοσχεύματος έναντι ξενιστή, και η συγγενής εξωδερμική δυσπλασία.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση του οφθαλμικού ουλώδους πεμφιγοειδούς απαιτεί συστηματική ανοσορυθμιστική / ανοσοκατασταλτική αγωγή για τον περιορισμό εξέλιξης της νόσου. Η χρήση τοπικών οφθαλμικών κολλυρίων μπορεί να βοηθήσει στον έλεγχο των συμπτωμάτων της νόσου, αλλά δεν προλαμβάνει την εξέλιξή της και για τον λόγο αυτό δεν μπορεί να υποκαταστήσει την συστηματική ανοσοκατασταλική αγωγή.

Απώλεια Όρασης λόγω Επικάλυψης του Κερατοειδούς με Επιπεφυκότα σε Ασθενή με Αρρύθμιστο Ουλώδες Πεμφιγοειδές

Ανάλογα με το στάδιο της νόσου, η γιατρός Δρ. Παλιούρα θα σας συστήσει και διαφορετική αγωγή:

Ήπια νόσος
Για ήπια νόσο χωρίς ταχεία εξέλιξη, η αντιφλεγμονώδης αγωγή που χρησιμοποιείται συνήθως είναι η δαψόνη. Οι συστηματικές επιπλοκές της δαψόνης περιλαμβάνουν αιμόλυση και μεθαιμοσφαιριναιμία, ενώ η ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD (γλυκόζη-6-φωσφορική αφυδρογονάση) είναι αντένδειξη στη θεραπεία με δαψόνη, καθώς η δαψόνη μπορεί να προκαλέσει αιμολυτική κρίση. Για τον λόγο αυτό, όλοι οι ασθενείς πρέπει να εξετάζονται για ανεπάρκεια G6PD πριν από την έναρξη της θεραπείας με δαψόνη.
Εάν δεν επιτευχθεί σημαντική βελτίωση εντός 3 μηνών, συνιστάται κλιμάκωση της θεραπείας με μυκοφαινολική μοφετίλη, αζαθιοπρίνη ή μεθοτρεξάτη.

Μέτρια/σοβαρή νόσος
Η χρήση κορτιζόνης ενδείκνυται κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης σοβαρής ή ταχέως εξελισσόμενης νόσου λόγω της ταχείας δράσης της. Σε αυτές τις περιπτώσεις η συστηματική ανοσορυθμιστική/ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να ξεκινά ταυτόχρονα με την χρήση κορτιζόνης, διότι μπορεί να χρειαστούν αρκετές εβδομάδες μέχρι τα επίπεδα του ανοσορυθμιστικού φαρμάκου να γίνουν θεραπευτικά. Σε γενικές γραμμές, μόλις επιτευχθεί έλεγχος της νόσου, η κορτιζόνη μειώνεται σταδιακά.

Η χρήση κορτιζόνης ενδείκνυται κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης σοβαρής ή ταχέως εξελισσόμενης νόσου λόγω της ταχείας δράσης της. Σε αυτές τις περιπτώσεις η συστηματική ανοσορυθμιστική/
ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να ξεκινά ταυτόχρονα με την χρήση κορτιζόνης, διότι μπορεί να χρειαστούν αρκετές εβδομάδες μέχρι τα επίπεδα του ανοσορυθμιστικού φαρμάκου να γίνουν θεραπευτικά. Σε γενικές γραμμές, μόλις επιτευχθεί έλεγχος της νόσου, η κορτιζόνη μειώνεται σταδιακά.

Πριν

Μετά από Αγωγή με Μυκοφαινολική Μοφετίλη

Η πιο αποτελεσματική ανοσοκατασταλτική αγωγή με τις λιγότερες παρενέργειες είναι η μυκοφαινολική μοφετίλη. Η πιο συνήθης παρενέργεια είναι η λευκοπενία, δηλαδή η μείωση του πληθυσμού των λευκών αιμοσφαιρίων στο αίμα. Λιγότερο αποτελεσματικά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα με περισσότερες συστηματικές παρενέργειες είναι η αζαθιοπρίνη και η μεθοτρεξάτη με παρενέργειες όπως η λευκοπενία, η πανκυτταροπενία, η ηπατοτοξικότητα και η νεφροτοξικότητα.

Επιθετική νόσος
Η κυκλοφωσφαμίδη είναι η καταλληλότερη αγωγή για ασθενείς με σοβαρή νόσο ή ταχεία εξέλιξη. Συνήθως χορηγείται μαζί με κορτιζόνη (από το στόμα ή ενδοφλέβια) ώστε να επιτευχθεί γρήγορος και αποτελεσματικός έλεγχος της νόσου. Οι συστηματικές επιπλοκές της κυκλοφωσφαμίδης είναι η μυελοκαταστολή και ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης.
Η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG) και οι βιολογικοί παράγοντες (π.χ. etanercept, infliximab, daclizumab, rituximab) προορίζονται για ασθενείς με προοδευτική νόσο που δεν ανταποκρίνεται στην κορτιζόνη και την κυκλοφωσφαμίδη. Οι συστηματικές επιπλοκές είναι σοβαρές και περιλαμβάνουν αναφυλακτικό σοκ, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (DIC) και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Για τον λόγο αυτό, τα φάρμακα αυτά ενδείκνυνται μόνο για ουλώδες πεμφιγοειδές που δεν ανταποκρίνεται σε οποιαδήποτε άλλη αγωγή.

Πριν

Μετά από Αγωγή με Κυκλοφωσφαμίδη

Πρόγνωση: Εάν η ασθένεια παραμείνει σε ύφεση μετά από μερικά χρόνια συστηματικής θεραπείας, πολλοί ασθενείς είναι συχνά σε θέση να διακόψουν με επιτυχία τη συστηματική αγωγή. Ωστόσο, η τακτική παρακολούθηση του/της ασθενούς είναι σημαντική και μετά από διακοπή της συστηματικής αγωγής διότι το 20-30% των ασθενών υποτροπιάζουν κάποια στιγμή.

Tυπικές οφθαλμικές χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή επιδείνωση της νόσου. Για τον λόγο αυτό η χειρουργική αντιμετώπιση της τριχίασης, του εντρόπιου και του καταρράκτη θα πρέπει να αναβάλλεται, εάν είναι δυνατόν, έως ότου επιτευχθεί ο έλεγχος της ενεργούς νόσου.

Δημοσιεύσεις, Κεφάλαια, Ομιλίες και Εργασίες της Δρ. Παλιούρα σχετικά με Οφθαλμικό Ουλώδες Πεμφιγοειδές και την Χρόνια Ουλώδη Επιπεφυκίτιδα

Palioura, S., Kim, B., Dohlman, C.H., Chodosh, J. (2013) The Boston Keratoprosthesis type I in mucous membrane pemphigoid. Cornea 32:956-61.
Palioura, S., Chodosh, J. (2013) Keratoprosthesis. In Expert Techniques in Ophthalmic Surgery, eds. Spaeth, G., Ichhpujani, P., and Yanoff, M. JP Medical Publishers, London, UK.
Palioura, S., Chodosh, J. (2013) Boston Keratoprosthesis Type II: indications, techniques, outcomes, and management. In Keratoprostheses and Artificial Corneas: Fundamentals and Surgical Applications, eds. Cortina, S., de la Cruz, J., Springer Science, Heidelberg, Germany.
Palioura, S., Kim, B., Dohlman, C.H., Chodosh, J. (2013) The Boston keratoprosthesis type I in mucous membrane pemphigoid. The New England Ophthalmological Society Annual Meeting, Boston, MA, USA.
Palioura, S., Kim, B., Dohlman, C.H., Chodosh, J. (2013) The Boston keratoprosthesis type I in mucous membrane pemphigoid. Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) Annual Meeting, Seattle WA, USA.
Kohanim, S.*, Palioura, S.*, Saeed, HN.*, Akpek, E.K., Amescua, G., Basu, S., Blomquist, P.H., Bouchard, C.S., Dart, J.K., Gai, X., Gomes, J.A., Gregory, D.G., Iyer, G., Jacobs, D.S., Johnson, A.J., Kinoshita, S., Mantagos, I.S., Mehta, J.S., Perez, V.L., Pflugfelder, S.C., Sangwan, V.S., Sippel, K.C., Sotozono, C., Srinivasan, B., Tan, D.T., Tandon, R., Tseng, S.C., Ueta, M., Chodosh, J. (2016) Acute and chronic ophthalmic involvement in Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis – A comprehensive review and guide to therapy. II. Ophthalmic Disease. The Ocular Surface 14(2):168-88.
Kohanim, S.*, Palioura, S.*, Saeed, HN.*, Akpek, E.K., Amescua, G., Basu, S., Blomquist, P.H., Bouchard, C.S., Dart, J.K., Gai, X., Gomes, J.A., Gregory, D.G., Iyer, G., Jacobs, D.S., Johnson, A.J., Kinoshita, S., Mantagos, I.S., Mehta, J.S., Perez, V.L., Pflugfelder, S.C., Sangwan, V.S., Sippel, K.C., Sotozono, C., Srinivasan, B., Tan, D.T., Tandon, R., Tseng, S.C., Ueta, M., Chodosh, J. (2016) Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis - A comprehensive review and guide to therapy. I. Systemic Disease. The Ocular Surface 14(1):2-19.
Perez, V.L., Palioura, S., Kim, S. (2016) Ocular graft-versus-host disease. In Cornea, eds. Mannis, M., Holland, E. Elsevier Publishers, London, United Kingdom.
Palioura, S. (2017) Limbal Stem Cell Deficiency: The Role of Simple Limbal Epithelial Transplantation. Yale Department of Ophthalmology Grand Rounds, New Haven, Connecticut, USA.
Palioura, S. (2017) Is There Stem Cell Deficiency? Approach to Diagnosis. The 31st International Congress of the Hellenic Society of Intraocular Implant and Refractive Surgery, Athens, Greece.
Παλιούρα, Σ. (2017) Μεταμόσχευση Αμνιακής Μεμβράνης: Πώς και Πότε την Χρησιμοποιούμε. Ημερίδα της Ελληνικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας, Ερμιόνη.
Georgoudis, P., Sabatino, F., Szentmary, N., Palioura, S., Fodor, E., Hamada, S., Scholl, H.P.N., Gatzioufas, Z. (2019) Ocular mucous membrane pemphigoid: current state of pathophysiology, diagnostics and treatment. Ophthalmology Therapeutics 8(1):5-17.
Παλιούρα, Σ. (2019) Δύσκολα Περιστατικά Ξηροφθαλμίας. 1ο Διετές Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Οφθαλμικής Επιφάνειας και Ξηροφθαλμίας, Αθήνα.