Λέμφωμα Επιπεφυκότα

Το λέμφωμα είναι ένας κακοήθης όγκος λεμφοκυτταρικής προέλευσης που προέρχεται από μονοκλωνικούς πολλαπλασιασμούς κυρίως λεμφοκυττάρων Β. Παρόλο που το λέμφωμα επιπεφυκότα είναι πιο σπάνιο από την νεοπλασία του πλακώδους επιθηλίου της οφθαλμικής επιφάνειας ή το μελάνωμα επιπεφυκότα, λόγω της κακοήθους φύσης του μπορεί να ξεκινήσει στον επιπεφυκότα και στην συνέχεια να εμφανιστεί και σε άλλα σημεία του σώματος. Για το λόγο αυτό, η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή αντιμετώπιση είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη καταστροφικών για την υγεία συνεπειών. Το λέμφωμα επιπεφυκότα είναι γενικά μια ασθένεια των ηλικιωμένων, σπάνια όμως εμφανίζεται και σε νεαρότερες ηλικίες.

Ασθενής με Λέμφωμα Επιπεφυκότα τύπου MALT σε Πρώιμο Στάδιο

Το λέμφωμα επιπεφυκότα αποτελεί περίπου το ¼ όλων των λεμφωμάτων στην περιοχή του ματιού και του κόγχου και ανήκει στην κατηγορία μη-Hodgkin. Ο πιο κοινός τύπος (80%) λεμφώματος επιπεφυκότα είναι το λέμφωμα οριακής ζώνης (extranodal marginal zone lymphoma), το οποίο είναι επίσης γνωστό και ως λέμφωμα που σχετίζεται με τον λεμφοειδή ιστό των βλεννογόνων (mucosa-associated lymphoid tissue ή MALT). Ο δεύτερος πιο κοινός τύπος (8%) είναι το θυλακοειδές λέμφωμα επιπεφυκότα (follicular lymphoma), ενώ τα πιο επιθετικά αλλά και λιγότερο συχνά λεμφώματα (3%) είναι το λέμφωμα μεγάλων κυττάρων Β (diffuse large B cell lymphoma) και το λέμφωμα κυττάρων μανδύα (mantle cell lymphoma).

Ασθενής με Λέμφωμα Επιπεφυκότα
τύπου MALT Προχωρημένου Σταδίου

Αν και οι παράγοντες κινδύνου και τα αίτια εμφάνισης λεμφώματος επιπεφυκότα δεν έχουν ακόμα αποσαφηνιστεί, απ’ότι φαίνεται η εμφάνισή του μάλλον σχετίζεται με χρόνια φλεγμονή, η οποία οδηγεί σε συνεχή πολλαπλασιασμό λεμφοκυτταρικών πληθυσμών και, συνεπώς, υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα γενετικών μεταλλάξεων που θα μπορούσαν τελικά να οδηγήσουν σε μονοκλωνικότητα των λεμφοκυττάρων Β. Σε χρόνια φλεγμονή μπορεί να οδηγήσουν αυτοάνοσα νοσήματα (π.χ. σύνδρομο Sjögren, αυτοάνοση νόσος του θυροειδούς / θυροειδίτιδα Hashimoto, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα), λοιμώξεις (π.χ. χλαμύδια, ηπατίτιδα C και ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού) και προηγούμενη έκθεση σε ακτινοβολία στην περιοχή των ματιών.

Τα πιο συχνά συμπτώματα του λεμφώματος επιπεφυκότα είναι:

Ερεθισμός
Αίσθηση ξένου σώματος
Δακρύρροια

Ερυθρότητα
Πτώση βλεφάρου

Αρκετοί ασθενείς έχουν συμπτώματα αρκετό καιρό (4 με 6 μήνες) πριν την διάγνωσή τους, ενώ άλλοι δεν εμφανίζουν κανένα σύμπτωμα και η διάγνωση γίνεται όταν ο ασθενής προσέλθει στον/ην οφθαλμίατρό του για εξέταση ρουτίνας.

Ασθενής με Θυλακοειδές Λέμφωμα Επιπεφυκότα

Η κλασική κλινική εμφάνιση του λεμφώματος επιπεφυκότα είναι ενός μη-κινητού ροζ υποεπιθηλιακού μορφώματος (εμφάνιση “salmon patch”). Μπορεί επίσης να παρουσιαστεί ως χρόνια θυλακοειδής επιπεφυκίτιδα. Ένα 10-20% των λεμφωμάτων επιπεφυκότα επηρεάζουν και τα δύο μάτια, ενώ το 80-90% βρίσκεται μόνο στο ένα μάτι.

Η διάγνωση του λεμφώματος επιπεφυκότα γίνεται μετά από διεξοδική οφθαλμολογική εξέταση. Η γιατρός θα εξετάσει τους λεμφαδένες της περιοχής, θα αναστρέψει τα βλέφαρά σας, θα εξετάσει διεξοδικά με ειδικές χρωστικές και θα φωτογραφήσει την οφθαλμική επιφάνεια και των δύο ματιών. Στην συνέχεια η γιατρός Δρ. Παλιούρα θα διενεργήσει και οπτική τομογραφία συνοχής προσθίου ημιμορίου, η οποία μπορεί να αποκλείσει νεοπλασίες άλλου τύπου από την διαφορική διάγνωση. Τέλος, η γιατρός θα συστήσει και βιοψία του μορφώματος, ώστε δείγμα του ιστού να σταλεί για ιστοπαθολογική εξέταση και κυτταρομετρία ροής ώστε να αποκλειστεί το ενδεχόμενο η αλλοίωση να είναι καλοήθης αντιδραστική λεμφοειδής υπερπλασία (benign reactive lymphoid hyperplasia).

Μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης λεμφώματος επιπεφυκότα, ο ασθενής θα παραπεμφθεί σε ογκολόγο ώστε να γίνει συστηματικός έλεγχος και σταδιοποίηση της νόσου. Ο έλεγχος αυτός μπορεί να περιλαμβάνει μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και κόγχων, αξονική τομογραφία τύπου PET-CT όλου του σώματος, βιοψία μυελού των οστών και ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού.

Ασθενής με Καλοήθη Αντιδραστική Λεμφοειδή Υπερπλασία

Μετά από Αγωγή με Δοξυκυκλίνη και Αφαίρεση του Εναπομείναντα Όγκου

Η θεραπευτική αντιμετώπιση του λεμφώματος επιπεφυκότα εξαρτάται από την έκταση της νόσου, αν δηλαδή η νόσος είναι τοπική ή συστηματική. Η χειρουργική αφαίρεση λεμφώματος επιπεφυκότα δεν ενδείκνυται διότι έχει συνδεθεί με υψηλότερα ποσοστά τοπικής και συστηματικής υποτροπής.

Για τοπική νόσο, όπου το λέμφωμα δηλαδή βρίσκεται μόνο στην περιοχή του επιπεφυκότα, οι επιλογές είναι οι εξής:
- Ακτινοθεραπεία εξωτερικής δέσμης (external beam radiation therapy) Eίναι η θεραπεία επιλογής (gold standard) για την αντιμετώπιση των περισσότερων λεμφωμάτων επιπεφυκότα. Με αυτήν τη θεραπεία, το 80-90% των ασθενών δεν παρουσιάζει πρόοδο της νόσου ή υποτροπή μέσα στα επόμενα 5 χρόνια. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι καλά ανεκτές και περιλαμβάνουν ξηροφθαλμία, εμφάνιση καταρράκτη, μείωση λίπους στην περιοχή του κόγχου και σπάνια αμφιβληστροειδοπάθεια ακτινοβολίας.
- Τοπική χορήγηση (με ένεση) μονοκλωνικών αντισωμάτων όπως το Rituximab (anti-CD20) και το Daclizumab (anti-CD25). Αρκετές μικρές μελέτες έχουν δείξει ότι το 75% των ασθενών με μεμονωμένη νόσο δεν παρουσιάζουν πρόοδο ή υποτροπή μετά από τοπικές ενέσεις με Rituximab σε 1 έτος.
- Τοπική χορήγηση (με ένεση) ιντερφερόνης α2b. Πρόκειται για μια κυτοκίνη που ενισχύει την αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος ενάντια σε καρκινικά κύτταρα. Έλεγχος της νόσου έχει παρατηρηθεί στο 85% των ασθενών με μέση παρακολούθηση τα 3 χρόνια. Η θεραπεία με ιντερφερόνη σχετίζεται με μικρές παρενέργειες, όπως αιμάτωμα στο σημείο της ένεσης και παροδικά συμπτώματα γρίπης (πυρετός, ρίγη).
Ασθενής με Λέμφωμα Επιπεφυκότα Μεγάλων Κυττάρων Β
Για συστηματική νόσο, όπου το λέμφωμα δηλαδή εκτείνεται και σε άλλες περιοχές του σώματος πέραν του επιπεφυκότα οι επιλογές είναι οι εξής:
- Συστημική χημειοθεραπεία και ανοσοθεραπεία. Το θεραπευτικό σχήμα καθορίζεται από τον ογκολόγο/αιματολόγο ανάλογα με τον τύπο του λεμφώματος και την επιθετικότητα του. Μπορεί να περιλαμβάνει Rituximab (anti-CD20) σε συνδυασμό με χημειοθεραπευτικά σχήματα όπως είναι η κυκλοφωσφαμίδη, η δοξορουβικίνη, η βινκριστίνη και η πρεδνιζολόνη.

Πρόγνωση: Η πρόγνωση του λεμφώματος επιπεφυκότα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον ιστολογικό του τύπο και τον βαθμό επιθετικότητάς του. Λεμφώματα χαμηλής κακοήθειας και εντοπισμένα μόνο στον επιπεφυκότα όπως είναι το λέμφωμα οριακής ζώνης (extranodal marginal zone lymphoma) και το θηλακοειδές λέμφωμα (follicular lymphoma) έχουν και την καλύτερη πρόγνωση. Παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την πρόγνωση του λεμφώματος επιπεφυκότα είναι η ηλικία μεγαλύτερη των 64 ετών, το υψηλό ποσοστό βλαστών, η θετικότητα στα γονίδια καταστολής όγκων p53, p21 και pRB, και το προχωρημένο στάδιο κατά την διάγνωση.

Δημοσιεύσεις, Ομιλίες και Εργασίες της Δρ. Παλιούρα σχετικά με το Λέμφωμα

Palioura, S. (2016) A Case of Conjunctival Lymphoma. Annual Interactive Consultations in Cornea and Refractive Surgery at the Bascom Palmer Eye Institute, Miami, Florida, USA.
Palioura, S. (2017) Etiopathogenesis and Diagnosis of Ocular Surface Tumors. Yale Department of Ophthalmology Resident Rounds, New Haven, CT, USA.
Yim, M., Galor, A., Nanji, A., Joag, M., Palioura, S., Feuer, W., Karp, C.L. (2018) Ability of novice clinicians to interpret high resolution optical coherence tomography for ocular surface lesions. Canadian Journal of Ophthalmology 53(2):150-154.
Klavdianou, O., Kondylis, G., Georgopoulos, V., Palioura, S. (2019) Bilateral benign reactive lymphoid hyperplasia of the conjunctiva: a case treated with oral doxycycline and review of the literature. Eye and Vision 6:26.
Κλαυδιανού, O., Κονδύλης, Γ., Γεωργόπουλος, Β., Παλιούρα, Σ. (2019) Αντιμετώπιση ετερόπλευρης καλοήθους αντιδραστικής λεμφοειδούς υπερπλασίας επιπεφυκότα με δοξυκυκλίνη. 52ο Πανελλήνιο Οφθαλμολογικό Συνέδριο, Αθήνα.
Kondylis, G., Klavdianou, O., Georgopoulos, V., Palioura, S. (2019) Bilateral benign reactive lymphoid hyperplasia of the conjunctiva treated with oral doxycycline. The 10th Annual EuCornea Congress, Paris, France.
Klavdianou, O., Kondylis, G., Georgopoulos, V., Palioura, S. (2019) Bilateral benign reactive lymphoid hyperplasia of the conjunctiva treated with oral doxycycline. The 36th Annual Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgery, Paris, France.
Klavdianou, O., Kondylis, G., Georgopoulos, V., Palioura, S. (2020) Bilateral benign reactive lymphoid hyperplasia of the conjunctiva treated with oral doxycycline. The 34th International Congress of the Hellenic Society of Intraocular Implant and Refractive Surgery, Athens, Greece.